설문선택* |
심리정서지원 서비스를 이용하실 가족 구성원을 기재하여 주십시오.
바우처, 지자체 유사 서비스, 또는 국내 입양가정 통합서비스를 지원 받고 있습니까?
신청 유형 (택 1)
국내입양가정 심리정서지원사업을 이용한 이력이 없는 신규 가정
기존 이용 가정
희망하는 심리발달센터*
*해당 센터들은 아동권리보장원과 업무 협약된 기관입니다. (시도 심리발달센터 보기)
*선발 시 해당 기관으로 바로 연계되므로, 신중한 선택 부탁드립니다.
*협약기관은 추가 또는 제외될 수 있습니다.
|
심리정서지원사업 신청 사유: (중복체크 가능, 10개 이하로 선택)
국내 입양가정 심리정서지원사업을 알게 된 경로: (중복체크 가능)
|
개인정보 제공 및 활용 동의* |
아동권리보장원은 국내 입양가정 심리정서지원사업 참여를 위한 개인 정보를 다음과 같이 수집하고자 하오니 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.
- 개인정보 수집·이용 내역
항목 |
수집·이용 목적 |
보유기간 |
신청자 성명, 아동성명, 주소, 연락처, 자격정보 |
국내 입양가정 심리정서지원사업 대상자 모집, 입양 사후서비스 관련 연구자료 활용, 입양정보통합시스템 정보 조회 보장원 사업 및 행사 안내 문자 수신 |
5년 |
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
- 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
-
- 제3자 제공 동의
항목 |
수집·이용 목적 |
제공받는자 |
보유기간 |
신청자성명, 아동성명 주소, 연락처, 자격정보 |
국내 입양가정 심리정서지원사업 대상자 모집,연계 보장원 사업 및 행사 안내 문자 수신 |
심리발달센터 협약 기관 |
5년 |
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
- 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
-
- 기타 정보수집 동의
*국내 입양가정 심리정서지원사업 이용 시 상담 관련 자료가 아동권리보장원에 제공됩니다.
항목 |
수집·이용 목적 |
제공받는자 |
보유기간 |
초기면접지, 상담일지, 검사결과지, 종결보고서, 가족관계증명서(등본) 등 |
심리정서지원사업 지출 증빙, 입양 사후서비스 개선 및 관련 연구자료 활용 |
아동권리보장원, 입양 사후서비스 연구 관련 기관 및 인력 |
5년 |
- 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
-
|