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입양가정 심리정서지원사업 대상자 모집

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입양가정 심리정서지원사업 대상자 모집

국내 입양가정 심리정서지원사업 대상자 접수

신청자 성명*
신청자 주민등록번호 앞 여섯 자리(생년월일) *
해당 서비스 이용 경험 여부*
  • *허위 기재할 경우 서비스 이용이 제한됩니다.
주소*
연락처(문자 안내받을 수 있는 핸드폰 번호) *
이메일(안내받을 수 있는 메일 작성 필수)* 예) test@ncrc.go.kr
아동과의 관계* ( )
입양아동 성명* 1. 2. 3.

4. 5. 6.

예) 김하늘/김바다 (서비스 참여아동 성명 모두 기재)
아동 생년월일 ex) 20150605/20170809 * 1. 2. 3.

4. 5. 6.

설문선택*

가정 내 입양자녀가 2명 이상이십니까?

  • ( 명)

심리정서지원 서비스를 이용하실 가족 구성원을 기재하여 주십시오.

  • *Ex) 4명(부, 모, 입양자녀 1명, 친자녀 1명)
  • *직계가족에 한하여 이용가능

서비스 이용 자격

바우처, 지자체 유사 서비스, 또는 국내 입양가정 통합서비스를 지원 받고 있습니까?

  • *허위 기재할 경우 향후 아동권리보장원의 서비스 이용이 제한됩니다.

신청 유형 (택 1)

  • 우선선발

             - 국내입양가정 심리정서지원사업을 이용한 이력이 없는 신규 가정

             - 심리상담 진행 및 지속이 필요하다는 전문가의 소견이 있는 가정
  • 일반선발
  • 증빙서류 (pas@ncrc.or.kr로 자료 송부)

    • ◦ 정신의료기관에서 우울·불안 등으로 인하여 심리상담이 필요하다고 인정하는 자
      (증빙서류)정신건강의학과 의사, 한방신경정신과 한의사가 발급하는 진단서 또는 소견서(신청일 기준 3개월 이내)
    • ◦ 국가 건강검진 중 정신건강검사(우울증 선별검사, PHQ-9)에서 중간 정도 이상의 우울(10점 이상)이 확인된 자

      (증빙서류) 신청일 기준 1년 이내에 실시한 국가 정신건강검진 결과서
    • * 신청 시 메일 제목에 정보 및 순위를 함께 기입하여 전송 요청
    • 예) 신청가정(홍길동)-우선지원 증빙서류
    • * 증빙서류가 필요한 유형일 시 증빙서류 도착 순으로 선발

    희망하는 심리발달센터*


      *해당 센터들은 아동권리보장원과 업무 협약된 기관입니다. (시도 심리발달센터 보기)
      *선발 시 해당 기관으로 바로 연계되므로, 신중한 선택 부탁드립니다.
      *협약기관은 추가 또는 제외될 수 있으며, 필요한 경우 변경 가능합니다.

    심리정서지원사업 신청 사유: (중복체크 가능, 10개 이하로 선택)

    국내 입양가정 심리정서지원사업을 알게 된 경로: (중복체크 가능)

    개인정보
    제공 및 활용 동의*

    아동권리보장원은 국내 입양가정 심리정서지원사업 참여를 위한 개인 정보를 다음과 같이 수집하고자 하오니 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

    • 개인정보 수집·이용 내역
      항목 수집·이용 목적 보유기간
      신청자 성명, 아동성명,
      주소, 연락처, 자격정보
      국내 입양가정 심리정서지원사업 대상자 모집, 입양 사후서비스
      관련 연구자료 활용, 입양정보통합시스템 정보 조회
      보장원 사업 및 행사 안내 문자 수신
      5년
      ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
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    • 제3자 제공 동의
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      신청자성명, 아동성명
      주소, 연락처, 자격정보
      국내 입양가정 심리정서지원사업
      대상자 모집,연계
      보장원 사업 및 행사 안내 문자 수신
      심리발달센터 협약 기관 5년
      ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
      위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
    • 기타 정보수집 동의

      *국내 입양가정 심리정서지원사업 이용 시 상담 관련 자료가 아동권리보장원에 제공됩니다.
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      초기면접지, 상담일지,
      검사결과지, 종결보고서,
      가족관계증명서(등본) 등
      심리정서지원사업 지출 증빙,
      입양 사후서비스 개선 및 관련
      연구자료 활용
      아동권리보장원,
      입양 사후서비스 연구
      관련 기관 및 인력
      5년
      위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
    * 접수 종료 후 2주 이내 최종선정결과를 문자로 안내드립니다.
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