| 신청자 성명* |
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| 신청자 주민등록번호 앞 여섯 자리(생년월일) * |
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| 해당 서비스 이용 경험 여부* |
- *허위 기재할 경우 서비스 이용이 제한됩니다.
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| 주소* |
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| 연락처(문자 안내받을 수 있는 핸드폰 번호) * |
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| 이메일(안내받을 수 있는 메일 작성 필수)* |
예) test@ncrc.go.kr |
| 아동과의 관계* |
( )
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| 입양아동 성명* |
1.
2.
3.
4.
5.
6.
예) 김하늘/김바다 (서비스 참여아동 성명 모두 기재)
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| 아동 생년월일 ex) 20150605/20170809 * |
1.
2.
3.
4.
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6.
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| 설문선택* |
심리정서지원 서비스를 이용하실 가족 구성원을 기재하여 주십시오.
바우처, 지자체 유사 서비스, 또는 국내 입양가정 통합서비스를 지원 받고 있습니까?
신청 유형 (택 1)
우선선발
- 국내입양가정 심리정서지원사업을 이용한 이력이 없는 신규 가정
- 심리상담 진행 및 지속이 필요하다는 전문가의 소견이 있는 가정
일반선발
증빙서류 (pas@ncrc.or.kr로 자료 송부)
- ◦ 정신의료기관에서 우울·불안 등으로 인하여 심리상담이 필요하다고 인정하는 자
(증빙서류)정신건강의학과 의사, 한방신경정신과 한의사가 발급하는 진단서 또는 소견서(신청일 기준 3개월 이내)
- ◦ 국가 건강검진 중 정신건강검사(우울증 선별검사, PHQ-9)에서 중간 정도 이상의 우울(10점 이상)이 확인된 자
(증빙서류) 신청일 기준 1년 이내에 실시한 국가 정신건강검진 결과서
- * 신청 시 메일 제목에 정보 및 순위를 함께 기입하여 전송 요청
- 예) 신청가정(홍길동)-우선지원 증빙서류
- * 증빙서류가 필요한 유형일 시 증빙서류 도착 순으로 선발
희망하는 심리발달센터*
*해당 센터들은 아동권리보장원과 업무 협약된 기관입니다. (시도 심리발달센터 보기)
*선발 시 해당 기관으로 바로 연계되므로, 신중한 선택 부탁드립니다.
*협약기관은 추가 또는 제외될 수 있으며, 필요한 경우 변경 가능합니다.
|
심리정서지원사업 신청 사유: (중복체크 가능, 10개 이하로 선택)
국내 입양가정 심리정서지원사업을 알게 된 경로: (중복체크 가능)
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관련 연구자료 활용, 입양정보통합시스템 정보 조회
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국내 입양가정 심리정서지원사업
대상자 모집,연계
보장원 사업 및 행사 안내 문자 수신 |
심리발달센터 협약 기관 |
5년 |
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제공받는자 |
보유기간 |
초기면접지, 상담일지, 검사결과지, 종결보고서,
가족관계증명서(등본) 등 |
심리정서지원사업 지출 증빙, 입양 사후서비스 개선 및 관련 연구자료 활용 |
아동권리보장원, 입양 사후서비스 연구 관련 기관 및 인력 |
5년 |
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